Det är kväll och telefonen ringer på en psykiatrimottagning. En sköterska svarar. Mannen som ringer är upprörd och berättar i ett uppskruvat tonläge att han tänker ta livet av sig. Detta försätter sköterskan i ett dilemma – ska hon prata med mannen eller ska hon följa riktlinjerna från sjukhusledningen?

I de riktlinjer hon har att följa ska psykiatriska tillstånd hanteras av läkare, inte av sköterskor. Detta förstås i den välmenande tanken från planeringskontoret att läkare trots allt har längre utbildning. För att följa upp att riktlinjerna används ska personalen tidredovisa.

Att sköterska pratar med patient som hotar ta sitt liv är inte en kod som går att redovisa. Hon får ju inte enligt riktlinjerna hantera samtal med sjuka människor. Ska hon be mannen ta en taxi och åka till sjukhuset? Eller ska hon lyssna på honom och lugna honom – och än en gång inte kunna tidredovisa händelsen? Och vad händer om hon ber honom ta taxi och hon sedan lägger på – och han tar livet av sig?

Berättelsen ovan kommer från en läsare av min och Isabel Runebjörks bok  Lean med hjärta och kreativitet – om autentiskt ledarskap och kommunikation. Läsaren (som hade hört om händelsen från en vän) hade fått nya insikter om vikten att välja styrmetod, eftersom det påverkar både resultat och beteenden. Nedan delar jag de insikterna med er.

Effektiva flöden eller effektivt resursutnyttjande – man måste välja strategi

Organisationer kan välja mellan två huvudstrategier i sin styrning:

1. Flödeseffektiviserande strategi, dvs ha fokus på att åstadkomma så effektiva flöden som möjligt. Flödeseffektivitet är en förutsättning för att lean ska fungera
2. Resurseffektiviserande strategi, dvs utnyttjande av befintliga resurser så effektivt som möjligt.

Flödeseffektivitet innebär att slöserier elimineras i processerna – med kundvärdet i fokus.  Slöserier definieras som all resursanvändning som inte tillför verkligt värde för kunden (i ett tidigare blogginlägg förklaras begreppet slöserier). Frågor man ställer sig är: Vilka behov har våra kunder (kundbegreppet, se tidigare inlägg)  och hur ska vi utforma processer som möter de behoven?

För att kunna styra på processer är det viktigt att förstå variationer som kunden för in i processen (alla kunder har inte samma grundbehov och önskemål) och bestämma sig för vilka variationer systemet klarar av att hantera.  Flödesstyrning är en strategi som fungerar om man vill anlägga systemsyn ( begreppet förklaras i tidigare blogginlägg).

Givetvis kan ingen organisation enbart titta på flödeseffektivitet (resurser måste användas på ett rimligt sätt och inte vara overksamma långa tider). Men huvudstrategin måste vara att styra på att skapa värden och minska slöserier i flödena (inte att maximalt använda varje resurs).

Negativt fokusera på maximalt resursanvändande

– Men, säger någon, det kan väl inte vara fel att använda våra resurser så effektivt som möjligt? Eller?

I system  med en resureffektiviserande strategi mäts man hur effektivt man utnyttjar befintliga resurser. Målet är att varje resurs ska användas så mycket som möjligt. I ett system med stort fokus på resurseffektivitet försvåras flöden och helhetssyn. Väntetider uppstår i processen när en resurs blir en flaskhals.

Att vara resurseffektiv innebär ett att man behöver mäta prestationer som resultatenheter (anställda, maskiner etc) utför. Man sätter upp mål för enheter hur mycket de ska prestera och man behöver ofta också definiera vilka prestationer man mäter (antal avgjorda ärenden per person, antal behandlingar per läkare etc).

Att det är negativt att göra detta inom den offentliga sektorn har varit känt länge. Redan 2007 pekade Styrutredningen i sitt slutbetänkande på ett antal bieffekter med alltför stark resultatorientering:

1. Prestationsmätning kan öka mängden prestationer i förhållande till vissa kriterier, trots att prestationerna inte är de som är de mest ändamålsenliga i förhållande till målen för verksamheten.

2. Prestationsmätningar kan motverka innovation.

3. Prestationsmätning behöver inte säga något om de verkliga prestationerna.

Niklas Modig och Pär Åhlstrand förklarar på ett bra sätt de negativa effekterna av resultatstyrning i sin bok ”Detta är lean – lösningen av effektivitetsparadoxen”. Jag och Isabel Runebjörk tar också upp ett antal negativa effekter i vår bok,  t.ex. följande beskrivning av varför ett fokus på resultatstyrning är negativt för organisationen:

Medarbetare och chefer i en organisation med resurseffektivitet som högsta mål strävar efter att maximera utnyttjandet av varje produktionsenhet. Det intressanta i resultatredovisningen blir hur stor utnyttjandegrad ”produktionsenheter” har, till exempel hur många ärenden som en enhet med visst antal medarbetare borde kunna avgöra. Ofta baserar man sådana resonemang på helt matematiska beräkningar: om man har x antal medarbetare ska man klara av y antal ärenden. När man sätter stort värde på maximalt utnyttjande av resurser är det irrelevant hur arbetssättet påverkar flödet och kundvärdet. Det leder till att en enhet som avgör många ärenden anses visa ett bra resultat och därför får en nöjd enhetschef som nått sina mål – även om det innebär att ärendena blir liggande i nästa del av kedjan, som inte klarar av att hantera dem i den takt de strömmar in.

I ett tidigare inlägg blogginlägg beskrev jag  varför lean och systemsyn inte kan likställas med New Public Management som bl.a. synes ha ett fokus på resultatstyrning. Man kan alltså säga att lean och NPM innebär helt skilda strategier.

Åter till dilemmat

Sköterskan med dilemmat jobbade på ett sjukhus som valt en resurseffektiviserande strategi. Man hade satt upp mål för verksamheten (antal behandlingar per läkare) och definierat vad som var behandling (samtal med suicidal – självmordsbenägen – patient). Sköterskans definierade arbetsuppgifter innehöll inte den faktiska arbetsuppgift som uppstod i telefonsamtalet – och därför kunde hon inte tidredovisa den (givet att hon inte la på). Genom att inte redovisa tiden såg det ut som att hon inte arbetade . Alltså såg det ut som att resursen ”sjuksköterskan” inte användes resurseffektivt.

I en flödesstyrd verksamhet kartläggs kundernas behov. Man tar reda på vilka samtal man får och funderar gemensamt genom t.ex. värdeflödeskartläggning hur man kan möta de behov som samtalen genererar. Målsättningen blir att processerna ska anpassas efter kundernas (patienternas) verkliga behov och att personalens kunnande ska tas tillvara. Man ställer frågan: Gör vi rätt saker? istället för att enbart försöka lappa och laga (dvs. göra felaktiga saker lite mer rätt). I ett tidigare  inlägg beskrev jag ett sjukhus som gått över till den strategin, vilket jag tycker är inspirerande.

”If you can’t describe what you are doing as a process,  you don’t know what you’re doing.”  W Edwards Deming (känd förespråkare för systemsynsätt)