”I am forever learning and changing”.

W. Edwards Deming (tidig förespråkare för systemsyn)

I rapporten Bortom IT – Om hälsa i en digital tid från Institutet för framtidsstudier finns en intressant artikel av Jesper Olsson: ”Ständigt lärande – Om att kunna hantera förändringar och dra nytta av nya möjligheter”. Jesper Olsson beskriver initierat det paradigmskifte i tänkande som vården står inför – men också hur svårt det är att få genomslag för nya tankesätt:

Ett exempel på detta är självdialysen i Region Jönköping. Självdialysen omfattar ett arbetssätt där patienterna kan komma och gå som de vill på dialysavdelningen, där de själva riggar maskinen och gör sin dialys. Detta innebär i grunden en helt annan syn på patienterna och medför en helt ny roll för personalen. Resultaten från detta nya arbetssätt anses vara extremt goda både för patienter och personal. Trots att föredömet funnits i minst sju år så verkar ingen annan svensk dialysmottagning tagit efter. Kanske för att det skiljer sig för mycket från hur arbetet görs idag?

Varför är det så svårt att ta till sig goda exempel och lära från dem? Det här är inte på något sätt unikt för vården utan genomsyrar många delar av samhället. Exemplet om dialysavdelningen fick mig att tänka på ett samtal jag hade nyligen med en person som brinner för att hitta kreativa och samtidigt evidensbaserade sätt att lösa integrationsutmaningen. Hon pekade på att det finns flera verksamheter som fungerar riktigt bra  t.ex. Östersundshem som bestämt sig för att bli världsmästare på integration.

Det är en paradox att vi i debatten pratar om stora utmaningar inom områden som vård och integration samtidigt som vi inte lär av det som fungerar utmärkt. På det sättet målar vi in oss i hörn där frågor blir svårare och svårare att hantera. Så – varför lär vi oss inte av framgångsrika exempel? Varför tror vi att de är något sorts undantag som inte kan upprepas. Och fortsätter använda arbetssätt som vi redan vet sällan lyckas? Vad är det som egentligen krävs för att ta steget och bli en lärandestyrd organisation?

I det här blogginlägget ger jag några tips att reflektera över:

Tips 1: Lär av historia och forskning!

En anledning att vi har svårt att lära av framgångsrika satsningar är att vi är fast i nuvarande tänk. Till det kommer att många sannolikt inte reflekterar över att det tänket har rötter i industrialismens logik, som numera övergetts av forskarna.Därför är det viktigt att sprida kunskap om var vårt tänk kommer ifrån och på så sätt skapa reflektion kring invanda beteenden.

Mycket av det tänk våra organisationer idag använder härstammar från Taylorism där maskinbyråkratier var det förhärskande tankemönstret. Jesper Olsson beskriver utvecklingen inom vårdsektorn under 1900-talets början på ett bra sätt:

— I början av år 1900 och framåt skrev flera av sjukvårdens omvårdnadstänkare att vårdens uppgift bland annat handlade om att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa, tillfrisknande eller en fridfull död; åtgärder individen själv skulle utföra om hen hade erforderlig kraft, vilja och kunskap.— Vid denna tid handlade det i mycket stor utsträckning om individuella möten där sjuksköterskan eller läkaren i stora stycken själva kunde lösa patientens samlade problem. På den tiden fanns dock inte så många verktyg för diagnostik och behandling. Många gånger handlade det om tröst och lindring samt om att ingjuta hopp och trygghet. Vården var ett hantverksyrke. I och med att diagnostik och behandling utvecklades tillkom allt mer utrustning och olika lokaler krävdes för att utföra vård. I och med detta skedde en uppdelning mellan de som skötte administrationen och de som utförde vård. Syftet var vällovligt. Låt läkare och annan personal göra det som de är bra på; ta hand om patienterna. Frånkopplingen av styrningen från verksamheten ledde dock till att en ny profession, administratören, uppstod där förståelsen för kärnverksamheten minskade i takt med att organisationerna och administrationen växte. Den ökade komplexiteten i vårdens genomförande och uppdelningen av arbetsuppgifter bidrog till en högre organisatorisk komplexitet. Fler personer krävdes för att hålla vårdsystemen flytande.

I samband med detta lades allt mer fokus på produktionsapparaten och olika management trender från industrin gjorde sitt intåg i vården. I allt högre grad började man se vården som ett urverk, en maskin med olika kuggar. Genom reduktionismen och Taylorismen skapades effektiva stuprörsorganisationer. Förbättring för patienter skedde genom att förstå och förbättra vårdens olika delar. Metaforen handlade om vården som industri. I samband med att utvecklingen av nya behandlingar tog fart, och i linje med reduktionismens tidsanda, började randomiserade kontrollerade studier i allt högre grad att ses som den bästa källan till kunskap. I denna typ av studier försöker man hålla omvärlden konstant för att se vilken effekt  en specifik insats har. Svaret på frågan är dikotom, antingen eller. Detta synsätt har kommit att prägla mycket av vårdens tänkande.

Hans analys kan jämföras med en analys av professor Henry Mintzberg, ledande professor inom strategi och organisationsteori, som också fokuserat på vården i sin forskning. Mintzberg lyfter  i en artikel fram skillnaden mellan maskinbyråkratier och professionsbyråkratier, vilket jag tycker förstärker Jesper Olssons historieskrivning.

The prevailing model in business is what can be called the “machine organization”: top-down, hierarchicallyfocused, control-oriented, numbers-driven, and outputs-standardized. Managers rule. But a very different model, that can be called the “professional organization”, is more common in health care: expert-driven, skills-oriented, and highly oriented to pigeonholing, which means getting the client into the right box (mania, hernia, etc.) so that the most appropriate intervention can
be applied.

Such pigeonholing describes the great strength of the professional organization as well as its debilitating weakness. The professionals get used to operating in their own pigeonholes, as free as possible of the influence of their own colleagues, let alone
the controls of the managers.

Unfortunately, as human patients we are sometimes square pegs forced into these round holes. Some of us have this habit of getting illnesses that cut across the disease categories, or worse still, that don’t fit them well (as in auto-immune diseases). Then we require interventions that cut across the pigeonholes, which are often resisted by medical specialists used to operating within them. In other words, we need collaboration from people who are mostly inclined to avoid it.

How to organize around this problem? The inclination has been to use solutions designed for the machine organization – centrallyimposed control systems, performance measures, financial incentives and the like, or else expecting managers up the hierarchy to force the professionals to collaborate. But these hardly work well
with independent professionals

(Jag har i ett tidigare blogginlägg fördjupat mig mer i Mintzbergs tankar)

Tips 2:  Gå över till systemsyn och lärandestyrd utveckling!

Efter att ha gått igenom historien beskriver Jesper Olsson också dagens situation i sin artikel. Han pekar på att patienten sätts mer och mer i fokus, vilket återknyter till de gamla idéerna från 1900-talets början. Skillnaden mellan dagens tänk och 1900-talets är, enligt honom, att vården mer och mer överger maskinmetaforen. Istället börjar man se vård som tjänst i ett system. Det leder också till att vissa organisationer utvecklar nya tänk kring hur verksamheten kan bedrivas (t.ex. det inledande exemplet om dialysvården).

Den här resan kräver nya sätt att se på verksamheten. Den rationella synen på problemlösning: Utvärdering -Beslut -Implementering, som kommer från Taylorismens förenklade syn på verksamhetsstyrning, måste överges. Jesper Olsson pekar på att framtidens styrning av verksamhet måste ha andra utgångspunkter och att nya tänk måste utvecklas:

Även om det pågår ett ständigt och långsiktigt lärande kommer övergången till systemåldern ställa ytterligare krav på anpassningsbarhet. Flera av våra traditionella synsätt på evidens liksom på hur utveckling sker kommer behöva kompletteras, inte överges, med andra angreppssätt. Vi kommer behöva lära oss mer om vilka angreppssätt för förbättring och styrning som är effektiva i vilka situationer. Och det kan konstateras att våra organisationers arbetssätt ännu inte utvecklats fullt ut för att hantera de nya möjligheterna – vi står i en ny brytningstid.

Systemsyn och lärande är viktigt 

 

Flera kvalitetsutvecklingsteorier beskriver de lärandestyrda, patientcentrerade och datadrivna arbetssätten och de förenas i att utgångspunkten för förbättringsarbetet och lärandet bör vara den som verksamheten finns till för, kunden —. I vården är det oftast patienten. Därför bör utvecklingsarbetet präglas av fokus på de processer och den helhet som skapar värde för patienterna. Beslut om förbättring ska baseras på fakta och aktuell kunskap snarare än på tyckande. Aktuell kunskap i sammanhanget kan vara forskning, att andra enheter är bättre, patienters eller personalens idéer. Alla som är en del av det som ska förbättras bör göras delaktiga i ett ständigt och lärandestyrt förbättringsarbete. Ledningens uppgift är att se helheten och skapa förutsättningar för organisationens utveckling. Det innebär t.ex. att bidra till förbättringsarbetets inriktning, skapa förändringstryck, se till att förbättringskompetens finns tillgänglig, fråga efter resultat och skapa system för att följa upp den utveckling som sker.

Tips 3 – Använd t.ex. PDCA-metodik när du utvecklar

För att förstå systemet är lärande viktigt – att hela tiden reflektera och anpassa sin verksamhet till omvärlden. Jesper Olsson kallar detta att arbeta lärandestyrt och föreslår att man använder en modell baserad på det klassiska PDCA-hjulet (Plan-Do-Check-Act):

— Ett exempel på vad det begreppet syftar på är modellen lärandecykeln, där varje förbättringsaktivitet genomförs i fyra steg: förstå problemen och planera förbättringen, genomförplanen i liten skala, se hur den genomförda förändringen fungerade i den egna organisationen och, slutligen, dra slutsatser om hur arbetet ska fortsätta. Det innebär att idéer som inte kommer att fungera läggs ned, andra utvecklas och nya uppslag förs in och testas. Cykeln illustrerar ett iterativt och dynamiskt arbete där organisationen successivt bygger kunskap och förbättrar verksamheten. Varje nivå ligger till grund för nästa nivå och arbetet blir alltså lärandestyrt utifrån vad som fungerar i den egna organisationen.

Det är viktigt att arbeta agilt, ta små steg i taget och lära av varje steg. Att frigöra kreativitet hos alla medarbetare och få dem att bli problemlösare. PDCA är ett utmärkt verktyg för detta. Men också andra arbetssätt får samma effekter – i ett tidigare blogginlägg berättade jag om hur Astra Zeneca, vinnare av 2016 års pris lean ledarskap, utvecklat en modell byggd på daglig reflektion och lärande väl värd att inspireras av.

Fungerande metodik, som baseras på kunskap om förbättringsprocesser är viktigt i förändringsarbetet. Detta leder fram till sista tipset.

Tips 4 – Se till att du både har kompetens i kärnfrågan och i förändringsarbete!

Jesper Olsson pekar i sin artikel på vikten att tillföra kompetens – och här har han ytterligare en intressant poäng. I många förbättringsarbeten underskattas behovet av evidensbaserad kunskap om förändringsarbete. Detta är sannolikt ett skäl varför det är så lätt att falla i fällan att lösa problem rationellt Utvärdering -Beslut -Implementering. Oftast löser man med sådant tänk bara problem som syns på ytan och rotorsakerna till problemen kvarstår. Jesper Olsson pläderar istället för att lärande organisationer ser till att det finns flera kompetenser i förändringsarbetet:

För att arbeta lärandestyrt behöver den professionella kunskapen kompletteras med förbättringskunskap.  Professionella kunskaper handlar om ämneskunskap och  färdigheter i hur man botar, lindrar och tröstar samt värderingar och etik. Förbättringskunskap är en egen specialistkompetens som omfattar kunskaper och färdigheter i att arbeta med system, förstå variation, förändringspsykologi och pedagogik. Professionell kunskap bidrar till utvecklingen av nya behandlingar medan förbättringskunskap bidrar till utvecklingen av processer och system ur ett patientperspektiv. Kombinationen av professionell kunskap och förbättringskunskap skapar tillsammans effektiva förutsättningar att öka värdet av vården för dem som vården är till för.