”Life is like riding a bicycle. To keep your balance, you must keep moving.”
Albert Einstein

I gårdagens inlägg pratade jag om organisering, de inlåsningseffekter som finns i vårt sätt att organisera oss. Organisering befrämjar långt ifrån alltid helhetssyn. Större kunskap i dessa frågor skulle sannolikt leda till klokare val och bättre flödeseffektivitet. Och säkert roligare arbetsplatser.

Det är intressant att många organisationer fortfarande fungerar som maskinbyråkratier, ett paradigm som har samma rötter som Taylorismen. Samtidigt kan många organisationer i offentlig sektor hänföras till proffessionsbyråkratin – t.ex. sjukhus, domstolar, åklagare. Båda de här sätten att organisera har sina problem. I framtiden kanske vi kan hitta nya lösningar? Fortsätta utvecklingen framåt! Våga cykla som Einstein råder oss!

 

Dagens inlägg kommer handla om sjukvården, eftersom jag – efter att ha börjat dagen med att läsa DN om utredningen om Karolinska sjukhuset – läst både en intressant artikel och ett intressant betänkande i ämnet.

Traditionella sätt att se på sjukvård

I en artikel av professor Henry Mintzberg beskriver han ett intressant problem; i vår iver att komma till rätta med baksidorna i proffessionsbyråkratin (tendensen att hamna i vad Henry Mintzberg kallar ”pidgeonholes” – något som känns särskilt aktuellt när Macchiarini-turerna på Karolinska diskuteras) skapar vi maskinbyråkratier:

The prevailing model in business is what can be called the “machine organization”: top-down, hierarchicallyfocused, control-oriented, numbers-driven, and outputs-standardized. Managers rule. But a very different model, that can be called the “professional organization”, is more common in health care: expert-driven, skills-oriented, and highly oriented to pigeonholing, which means getting the client into the right box (mania, hernia, etc.) so that the most appropriate intervention can
be applied.

Such pigeonholing describes the great strength of the professional organization as well as its debilitating weakness. The professionals get used to operating in their own pigeonholes, as free as possible of the influence of their own colleagues, let alone
the controls of the managers.

Unfortunately, as human patients we are sometimes square pegs forced into these round holes. Some of us have this habit of getting illnesses that cut across the disease categories, or worse still, that don’t fit them well (as in auto-immune diseases). Then we require interventions that cut across the pigeonholes, which are often resisted by medical specialists used to operating within them. In other words, we need collaboration from people who are mostly inclined to avoid it.

How to organize around this problem? The inclination has been to use solutions designed for the machine organization – centrallyimposed control systems, performance measures, financial incentives and the like, or else expecting managers up the hierarchy to force the professionals to collaborate. But these hardly work well
with independent professionals. —

Maskinbyråkratiernas svar: mät!

Vad leder det då till att skapa maskinbyråkratier i vården? Henry Mitzberg pekar på att svaret blir en övertro på att allt kan mätas:

In the management of health care, the frustration of trying to control rather autonomous professionals has led the administrators and social engineers to a reliance on measurement. — The problem with measurement is that, while the treatments exist in standard categories – certain medications for manicdepression, particular forms of angioplasty for various heart conditions, etc. – their outcomes are often not standard, and therefore can be tricky to pin down by measurement. That is because we as individual patients are not standardized, and so our treatments have to be tailored to our individual needs and conditions

Jämför Henry Mintzbergs tankar om maskinbyråkratier med Stockholms universitet beskrivning av det som kallas New Public Management, NPM:

Ledord i NPM:s världsomfattande reformrörelse är ’bättre effektivitet’, ’mer värde för (skatte)pengarna’ och ’bättre styrning och uppföljning’. Metoder som förespråkas för att nå dessa idealtillstånd är bl a konkurrensutsättning, privatisering, målstyrning och decentralisering.

( Vill du veta mer om vad universitet säger: se tidigare inlägg där jag går djupare i frågan. Jag har i ett annat inlägg förklarat att att systemsyn och NPM är helt olika saker)

I Sverige har vi under många år haft en debatt om effektiviteten i sjukvården. Ofta har den debatten handlat om  NPM. När jag läser Henry Mitzbergs intressanta analys får jag större förståelse för vad som kan ha skett utifrån organisationsteorin: För att rätta till fel i proffesionsbyråkratin har vi tagit ett gammaldags tänk: maskinbyråkratins – med medföljande fokus på felaktiga sätt att mäta! Kanske är det det som NPM har handlat om?

Forma organisationer som har kundfokus!

Vad kan man då göra? Henry Mintzberg förslag handlar om att kombinera respekten för sjukvårdspersonalens kunnande och starka kall med ett starkare kundfokus.

Resistance to collaboration in the professional organization will more likely be overcome by drawing on the professionals’ sense of calling, and enhancing their organization as a community of service. Put differently, when people are committed to their organization, and not just to their own profession, they are more likely to collaborate effectively. A good sense of thiscan be had from some comments made by Atul Gawande in one of his New Yorker articles on health care:

The Mayo Clinic… is among the highest-quality, lowest-cost health-care systems in the country. A couple of years ago, I spent several days there as a visiting surgeon. Among the things that stand out from that visit was how much time the doctors spent with patients. There was no churn – no shuttling patients in and out of rooms while the doctor bounces from one to the other…

The core tenant of the Mayo Clinic is “The need of the patient first” – not the convenience of the doctors, not their revenues. The doctors and nurses, and even the janitors, sat in meetings almost weekly, working on ideas to make the service and the care better, not to get more money out of patients. …decades ago Mayo recognized that the first thing it needed to do was eliminate the financial barriers. It pooled all the money the doctors and the hospital system received and began paying everyone a salary, so that the doctors’ goal in patient care couldn’t be increasing their income. …almost by happenstance, the result has been lower costs…

 

Vad gör vi i framtiden?

Vi har haft en nyttig debatt i Sverige och jag har sett flera exempel på lyckade organisationer, svenska varianter på Mayo Clinics. Det är därför intressant att läsa den nationella samordnarens inledande slutsatser i sitt slutbetänkande Effektiv vård SOU 2016:2:

Utredningen utgångspunkt har varit att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Vårdens effektivitet avgörs därmed i mötet. En viktig övergripande slutsats är att en förutsättning för hög effektivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården i högre utsträckning än i dag. Att hela tiden utgå från hur patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande betydelse för effektiviteten.

Den nationella samordnaren fortsätter senare i sammanfattningen hur det som Henry Mintzberg kallar maskinbyråkrati fått prägla vården:

En industriell logik präglar vården i dag på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Oftast organiseras vården utifrån en ”värdekedja”, oavsett patientens behov. Varje mottagning och sjukhusenhet hanterar sina egna resurser och strävar mot att uppfylla sina egna mål. Patienten rör sig i en sekvens (dock sällan linjär) mellan dessa enheter och ingen person tar ansvar för hela vårdförloppet eller de ledtider som uppstår mellan varje sekvens. En följd av detta ”stuprörssystem” är att det är svårt att skapa samordnade horisontella vårdsprocesser för patienten. I stor utsträckning präglas vården av att organisera sig kring akuta sjukdomstillstånd. Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behöver prägla organisation och arbetssätt i vården beroende på vilken patient det handlar om.

När sedan samordnaren tittar på styrningen känns det åter som tankarna i Henry Mintzbergs artikel:

Regler, organisationsscheman, ekonomisk styrning, kunskapsstyrning och andra styrmedel kan och ska inte föreskriva ageranden och beteenden i detalj. Detta är särskilt viktigt i kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvård, där det är naturligt och nödvändigt att de professionella i vården har tillräcklig autonomi för att kunna bedriva arbetet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och där patientens individuella behov ges utrymme att påverka arbetet. Avsaknaden av mer formella styrmöjligheter förutsätter därmed att andra faktorer än traditionella styrmedel fungerar för att arbetet ska bedrivas effektivt.

En sådan avgörande faktor som inte ”syns” är arbetsplatsens kultur. Vi har i detta sammanhang valt att definiera kultur som värderingar och förhållningssätt som skapar synliga arbetssätt och beteenden eller sätt att tänka – dvs. inte det faktiska handlandet i sig utan de värderingar som ligger bakom agerandet såväl på individ- som organisationsnivå. Vi har mött åtskilliga exempel på att arbetsplatskulturen är ett starkare styrmedel än styrmedel som ”kommer uppifrån”. Det gör att kulturfrågorna är centrala för förståelsen av och utformningen av styrningen av vården. Val av styrfilosofi, styrmedel och styrteknik behöver grundas i en förståelse för hur styrningen tas emot i den kulturella kontexten.

Framgångsrika verksamheter har en stark och sund ”vi-anda” där olika professioner och patienter samarbetar på ett prestigelöst sätt. En sådan kultur bäddar för att aktörerna i vardagen identifierar möjliga förbättringar och att dessa innovationer kan genomföras. Första linjens chefer har en viktig uppgift som kulturbärare av dessa ”mjuka” värden. En effekt av en sund och icke-hierarkisk ”vi-anda” är att det påverkar synen på patientens roll i vården: patienten blir en del av teamet och inte ett objekt som ska ”sättas i centrum”.

Jag tyckte det var roligt att läsa artikeln och betänkandet. Det finns bra tankar för framtiden. Kanske är vi nu på allvar på väg bort från maskinbyråkratier och NPM! Hurra i så fall!