När man går över till systemsyn i styrningen av sin organisation ställer man sig frågan Gör vi rätt saker? när man upptäcker en avvikelse. Om man inte gör det strävar man bara efter att göra fel saker lite mer rätt. Man lappar och lagar.

Nyligen så hörde jag en diskussion mellan två personer som försökte lösa ut gränsdragningsproblem mellan två avdelningar genom att tydligare definiera vad som var respektive avdelnings mandat. Båda avdelningarna kämpade med att nå sina mål – och skyllde felet på den andra avdelningen. Under diskussionen blev det rätt tydligt att sättet organisation valt för sin organisering ledde till många dubbelkommandon, flaskhalsar och konflikter mellan de två avdelningarna.

Räckte det då att försöka tydliggöra gränserna (dvs göra gränserna mellan delarna i systemet ännu klarare)? Eller borde man försökt hitta rotorsaken till avvikelsen – och göra det genom att tänka på processens förmåga att skapa värde till sina kunder (mottagaren av det värde som skapas i processen). Borde man inte börja där – och sedan utforma organisationen så den stödde flödet? Agera som att man sitter i samma båt?

Demings tratt-exempel

När jag hörde samtalet kom jag att tänka på ett exempel som W. Edwards Deming ger i sin bok The New Economics for Industry, Government, Education (2 upplagan, s. 190 ff). I den boken illustreras på ett bra sätt begreppet  Göra rätt saker genom ett experiment tycker jag:

Tänk dig att du tar en tratt, en kula, en vit duk och en penna. Målet är att du ska försöka få kulan träffa målet så många gånger som möjligt (målet markeras med ett rött kryss på duken). Uppgiften du får är att skapa den bästa regeln för måluppfyllelse. Du börjar skapa första regeln.

Regel 1: Du håller tratten ovanför duken, siktar så gott du kan och låter kulan trilla genom tratten. Du markerar varje kula som faller på duken och upptäcker följande mönster (se till höger) efter du testat ett antal gånger.

Det här gör dig inte så glad – spridningen av kulor är mycket större än du tänkt dig. Du bestämmer dig då för att konstruera en ny regel.

Regel 2: Du håller tratten över duken, siktar och noterar var kulan landade. Nästa gång kompenserar du för felet som uppstod förra gången krysset missades  genom att flytta tratten.

Dessvärre är bilden inte bättre. Om man utgår ifrån att en kula kan träffa lika mycket fel i alla riktningar innebär regel 2 ännu större variation än regel 1 skapade.  Nu är det dags för regel 3.

 

 

Regel 3: Även denna gång flyttas tratten efter varje (misslyckat) försök men den här gången använder du  målet som referenspunkt för trattförflyttningar. Varje gång målet inte träffas flyttar du tratten till en jämförbar men rakt motsatt sida (utifrån målmarkeringen) innan du släpper kulan.

Dessvärre är resultatet värre än någonsin. Två separata högar har skapats. Du bestämmer dig för ytterligare ett försök före du utvärderar.
Regel 4: Den här gången flyttar du tratten och sätter den rakt över det ställe sista kulan landade på – och släpper kulan från det stället. Detta ger ett mönster som ser ännu mer ut som Vintergatan till din besvikelse.

W Edwards Deming förklarar utfallet med en liknelse han fått av en av sina lärare en gång i tiden:

A man is drunk; knows not which is north, south, east or west; wishes to go home. He takes a few steps, stumbles, rights himself, and continues this performance under his handicap. His chance to be within a kilometre of home diminishes with increasing attempts.

 

Slutsatsen blir att regel 1 trots allt gav bäst resultat – även om det inte ledde till att kulorna hamnade på målet i tänkt utsträckning. W Edwards Demings lärdom han vill förmedla är att vi inte bör lägga kraft på att försökt formulera nya regler i den här situationen – utan istället grundligt titta på förutsättningarna när vi misslyckades med regel 1. Ställt oss frågan om vi hade rätt förutsättningar för att lösa uppgiften? Finns det kritiska systemfaktorer?  Själv kunde W Edwards Deming se åtminstone två sätt som lett till bättre resultat än att fortsätta formulera reglerna 2, 3 och 4:

1. Sänka tratten så den hamnar så nära duken som möjligt (mindre fallhöjd), vilket skulle minska den diameter kulorna kunde landa i.
2. Byta ut duken till en duk med luddigt tyg  så att kulorna stannar direkt och inte rullar vidare.

Kom ihåg exemplet – när du jagar bättre måluppfyllelse

Jag tycker exemplet i sin enkelhet är bra att ha med sig när vi försöker ordna till saker som gått fel i våra organisationer. Tittar vi verkligen på alla faktorer – eller låser vi oss och försöker lappa och laga. Jag berättade  i ett tidigare inlägg t.ex. om problemet i svensk sjukvård med massa inställda operationer – som kunde härledas från en önskan att utnyttja operationssalarna så resurseffektivt som möjligt. Detta är en annan illustration av problemet med att inte göra rätt saker när vi försöker komma till rätta med avvikelser.